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Versione 3 del 16/05/2003 |
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| TRIGR
PROJECT
TRIAL TO REDUCE INSULIN-DEPENDENT DIABETES IN GENETICALLY
AT RISK
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Definizione
(TRIGR) TRIAL DI PREVENZIONE DEL DIABETE DI TIPO
1 IN NEONATI PARENTI DI 1° GRADO DI
PAZIENTI DIABETICI.
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Il
Progetto TRIGR è uno studio internazionale,
multicentrico, randomizzato in doppio cieco
che prevede il reclutamento di 2800 neonati
nel mondo (in Italia circa 60 di cui la metà in
Sardegna). |
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Il
progetto si basa sull’ipotesi che il
latte vaccino somministrato nei primi mesi
di vita sarebbe diabetogeno. Prevede due
gruppi di bambini, uno che prende esclusivamente
latte a base di idrolizzato di caseina e
uno che assumerà latte convenzionale.
Il primo gruppo di bambini dovrebbe avere
una diminuzione dell’insorgenza degli
anticorpi associati al diabete di tipo 1
rispetto al gruppo di controllo. La seconda
ipotesi è che il gruppo svezzato con
l’idrolizzato di caseina abbia una
riduzione dell’incidenza di diabete
di tipo 1. Se l’ipotesi risultasse
corretta, la prevenzione di una parte dei
casi di diabete tipo 1 e la conseguente riduzione
di morbilità, mortalità e costi
ad esso correlati sarebbe un obiettivo proponibile
ed in seguito facilmente applicabile alla
popolazione generale da cui originano il
90% dei casi di diabete tipo 1. |
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Introduzione/
dati scientifici
Il diabete mellito tipo 1 è una della principali
malattie croniche dell’infanzia. La Sardegna
presenta una delle più alte incidenze al
mondo di tale patologia (38 nuovi casi ogni 100.000
bambini fino a 15 anni ogni anno).
Le conseguenze e il costo sociale del diabete tipo
1 sono notevoli, non solo da un punto di vista
economico e sociale, ma anche per quanto riguarda
la qualità di vita. Ad esempio complicanze
croniche microvascolari (retinopatia, nefropatia,
neuropatia) e macrovascolari (ictus, IMA, vasculopatie
periferiche) si manifestano in una considerevole
proporzione di pazienti e sono dipendenti dalla
durata di malattia, che è tanto più elevata
quanto più giovane è stata l’età di
insorgenza. Esse sono causa di invalidità.
Da ciò si intuisce che la prevenzione del
diabete tipo 1 anche solo in una parte dei soggetti
che svilupperanno la patologia, porterà a
notevoli benefici socioeconomici.
Il diabete tipo 1 è una malattia autoimmune,
di cui tutt’oggi non è noto il/i fattore/i
scatenante/i. La malattia è causata della
distruzione delle cellule pancreatiche specializzate
nella produzione di insulina da parte dei linfociti
T. Si ritiene che un insieme di fattori genetici
ed ambientali contribuiscano alla genesi della
malattia, in particolare, il corredo genico dell’individuo
renderebbe più o meno probabile lo scatenamento
del processo autoimmune nel momento in cui l’individuo
dovesse entrare in contatto con il/i fattore/i
eziologico/i ambientale/i.
L’attacco autoimmune contro le beta cellule
dell’insula pancreatica è reso manifesto
dalla comparsa nel sangue periferico di anticorpi
diretti contro le beta cellule stesse (ICA, GADA,
IA-2, IAA), che pur non essendo essi stessi direttamente
patogenetici (la distruzione è operata da
linfociti T), rappresentano importanti marcatori
della fase di pre-diabete e consentono di individuare
un parte i soggetti che svilupperanno la malattia.
La presenza di aplotipi HLA di rischio in associazione
con anticorpi anti insula pancreatica aumenta notevolmente
il valore predittivo di tutti i markers.
Fattori genetici
Il ruolo della genetica nel diabete tipo 1 è illustrato
dai risultati degli studi familiari e degli studi
sui marcatori genetici. I familiari di primo grado
di diabetici hanno un rischio aumentato di contrarre
la malattia, variabile secondo la popolazione studiata.
I fratelli hanno un rischio del 6-8% che attiva
al 12-19% se condividono con il fratello affetto
lo stesso aplotipo HLA, e i gemelli identici hanno
una concordanza di diabete del 20-30% ancora maggiore
se presentano HLA di alto rischio. I nati da madre
diabetica hanno un rischio di contrarre la malattia
del 1.5-2.5% mentre nei nati da padre diabetico
tale rischio arriva al 3-6%.
Sono stati individuati circa 20 geni in qualche
misura associati al diabete tipo 1, ma solo i geni
HLA di classe seconda e, in qualche misura la regione
del promoter del gene dell’insulina sul cromosoma
11, sono importanti e sono dotati di elevato valore
predittivo sia in senso di sviluppo della malattia
che di protezione.
Numerosi sono i fattori ambientali che sono stati
di volta in volta chiamati in causa nella patogenesi
del diabete, da studi ecologici di associazione
con la patologia e, meno frequentemente, da studi
sul possibile meccanismo d’azione condotti
per lo più su animali. Tra questi fattori
ricordiamo:
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- Virus
- Nitriti e nitrati
- Tossine
- Vitamine
- Glutine ed altre proteine vegetali
- Latte vaccino
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Le
prime evidenze di un possibile ruolo diabetogeno
delle proteine del latte vaccino derivano
da studi condotti nei primi anni Ottanta
su animali predisposti allo sviluppo di tale
patologia (topi NOD e ratti BB). Queste indagini
hanno evidenziato una minore incidenza di
diabete negli animali alimentati con dieta
priva di proteine del latte bovino. Tutti
gli studi concludono concordemente in questo
senso.
Studi ecologici e studi caso-controllo hanno proposto
tale ruolo anche nell’uomo. E’ stato
infatti evidenziato che i paesi con dieta a basso
contenuto di proteine del latte o con basso consumo
di latte hanno anche una bassa incidenza di diabete
tipo 1. Inoltre alcuni studi hanno rilevato una
correlazione inversa tra incidenza di diabete tipo
1 e allattamento al seno, il quale risulterebbe
protettivo nei confronti di tale patologia. Parrebbe
quindi che una precoce esposizione alle proteine
del latte vaccino risulti diabetogena. Non tutti
gli studi tuttavia sono concordi e problemi di
differente metodologia applicata in tali studi
retrospettivi non ne consente la comparazione.
I motivi di questo non sono noti. Il meccanismo
invocato è che la somministrazione precoce
di latte vaccino intero ad individui predisposti
induca una risposta immunitaria nei confronti di
proteine del latte vaccino cross reagenti con antigeni
espressi sulle beta cellule. La predisposizione
sarebbe evidenziabile dalla presenza di alcuni
specifici aplotipi HLA che consentirebbero una
particolare presentazione di epitopi delle proteine
del latte vaccino attivando la reazione autoimmune.
A supporto di ciò starebbe il rilievo di
anticorpi contro proteine del latte nel siero di
pazienti diabetici di nuova diagnosi. Altri meccanismi
che spiegherebbero la protezione nei confronti
del diabete operata dalla dieta priva di proteine
del latte vaccino sarebbero: interferenza sulla
immunità a livello di mucose, sensibilizzazione
dei T linfociti alle proteine del latte o verso
la insulina bovine, produzione di citochine proinfiammatorie,
ed aumento dipendente dalla dieta di espressione
di proteine di adesione cellulare. Altre possibili
spiegazioni della correlazione tra latte e diabete
potrebbero essere rappresentati da: alterazione
della tolleranza per via orale; le proteine del
latte vaccino potrebbero essere markers di altri
fenomeni/agenti; l’allattamento al seno potrebbe
essere protettivo per lo sviluppo di diabete perché fornirebbe
protezione immune da infezioni virali.
Il presente studio si propone di verificare il
possibile ruolo della precoce esposizione alle
proteine del latte vaccino in soggetti geneticamente
predisposti.
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La
pianificazione dello studio TRIGR è iniziata
nel 1988 ad opera del prof JM Martin di Toronto
e proseguti nel corso degli anni fino a giungere
al protocollo attuale.
Per testare l’ipotesi della diabetogenicità delle
proteine del latte e della fattibilità di
uno studio di intervento in tal senso, sono stati
condotti diversi studi dal gruppo.
Il primo di questi è stato condotto sui
topi NOD ed ha mostrato che negli animali non esposti
alle proteine del latte si ava una protezione allo
sviluppo del diabete superiore al 90%.
E’ poi stato condotto un primo studio pilota
di fattibilità su 20 neonati in Finlandia
con l’obiettivo di valutare gli aspetti logistici,
umani e la salute dei neonati sottoposti alla dieta
modificata; i riusltati sono stati ottimi sotto
tutti i punti di vista.
Successivamente è stato quindi condotto
un secondo pilot study. Lo studio aveva coinvolto
in questo caso 15 centri in Finlandia, uno in Svezia,
due in Estonia e uno in Ungheria oltre alla partecipazione
della Sardegna (ospedale Brotzu) per alcuni studi
per la valutazione del rischio genetico e della
possibilità di ampliare il network anche
a quest’area (spedizioni, logistica etc).
Il pilot study aveva lo stesso disegno sperimentale
dello studio che si propone oggi. Sono stati reclutati
521 neonati dei quali 476 sono stati tipizzati
geneticamente di cui 208 sono risultati ad alto
rischio e randomizzati nei due gruppi di trattamento.
I neonati sono stati seguiti per 3 anni. In tale
periodo di osservazione si sono utilizzati dei
markers surrogati del diabete e cioè la
comparsa di anticorpi anti insula pancreatica che
caratterizzano la fase preclinica del diabete tipo
1 e che sono espressione dell’aggressione
autoimmune verso le beta-cellule pancreatiche.
Nel gruppo trattato con idrolizzato di caseina
si è avuta una prevalenza di autoanticorpi
anti insula pancreatica (7/99=7.1%) significativamente
inferiore rispetto al gruppo normalmente esposto
alle proteine del latte (17/109=15.6%) (p=0.04).
Si è avuta quindi una riduzione della prevalenza
di autoanticorpi anti insula tra 44 e 66% nel gruppo
trattato rispetto al controllo. Anche il numero
di diabetici nel gruppo trattato è risultato
inferiore (4 verso 2 casi) sebbene i piccoli numeri
non consentano di raggiungere una significatività statistica.
Un aspetto importante emerso da questo studio pilota, è rappresentato
inoltre dalla fattibilità dello studio in
sè, intesa come aderenza delle famiglie
alle restrizioni dietetiche previste, possibilità di
attuare praticamente lo screening sui neonati secondo
le modalità previste dal protocollo, possibilità di
attuare il follow up secondo le modalità stabilite.
Sono stati inoltre individuati i laboratori di
riferimento adatti per lo studio e istruito il
personale di coordinamento. Inoltre la crescita
e lo sviluppo psico-fisico dei bambini trattati
non sono stati diversi dal gruppo di controllo
e dalla popolazione generale, mostrando la sicurezza
dello studio di intervento per la salute dei bambini.
Questo potrebbe non essere un aspetto secondario
anche in termini patogenetici, dato che il precoce
aumento di peso e il pattern di crescita neonatale
sono stati correlati con l’insorgenza del
diabete tipo 1. Infine il pilot study è servito
per fornire i dati necessari al calcolo della numerosità campionaria
sufficiente per raggiungere dei risultati statisticamente
validi.
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Obiettivi
dello studio
E’ uno studio di prevenzione primaria, randomizzato,
in doppio cieco, che ha come finalità l’analisi
delle differenze tra il gruppo normalmente esposto
alle proteine del latte vaccino e il gruppo trattato
con idrolizzato proteico, in termini di insorgenza
di diabete Tipo 1 o di comparsa di anticorpi anti
insula pancreatica. Entrambi i gruppi saranno costituiti
da neonati geneticamente ad alto rischio di contrarre
il diabete tipo 1 (familiari di primo gradi di
diabetici con particolari aplotipi HLA di alto
rischio).
Più dettagliatamente:
Scopo principale:
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Nell’arco
temporale proposto nel presente protocollo
difficilmente si potrà dare una risposta
soddisfacente in termini di sviluppo di diabete
nella coorte in studio, tuttavia le evidenze
relative al ruolo svolto dai markers anticorpali
consentono di ritenere che qualsiasi intervento
che impedisca la distruzione betacellulare
deve inevitabilmente impedire l’attacco
autoimmune e quindi la formazione di autoanticorpi
che costituiscono un importante marker surrogato
del danno. Per tale motivo è giustificato
assumere come scopo dello studio la riduzione
della comparsa degli autoanticorpi anti insula
pancreatica.
Scopi accessori o secondari:
In generale tali scopi sono rappresentati dalla
comprensione della storia naturale del diabete
tipo 1 a partire dalla fase di prediabete e dalla
determinazione della relazione tra autoimmunità anti
beta-cellula e risposta immune contro le proteine
del latte vaccino. In dettaglio:
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Questo è il
primo studio di prevenzione primaria del
diabete tipo 1 mai proposto. Infatti tutti
i trials di prevenzione del diabete sono
stati fin’ora condotti su soggetti
a rischio in quanto presentano anticorpi
contro la beta cellula, quindi in una fase
già avanzata dell’attacco autoimmune
a queste cellule. Il fallimento della strategia
preventiva di tali studi sarebbe da imputare
proprio al momento tardivo di intervento.
Nel presente studio, invece, si applicherà la
ipotetica strategia preventiva in soggetti
che presentano un elevato rischio genetico
di sviluppare il diabete (familiari di primo
grado con aplotipi HLA di elevato rischio),
ma non hanno ancora sviluppato l’insulite
autoimmune. |
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Calcolo
della numerosità campionaria
La dimensione del campione da randomizzare è stata
calcolata in base ad alcuni assunti sul potere
dello studio, ad evidenze di letteratura sulla
frequenza di comparsa di autoanticorpi anti insula
e di diabete tipo 1 nei familiari di individui
diabetici ed ai risultati di aderenza allo studio
ottenuti nel pilot study condotto in Finlandia.
Tali assunti si possono così riassumere:
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In
base a questo, per poter ottenere risultati
statisticamente validi, sarà necessario
randomizzare 2800 neonati.
Per raggiungere tale numero sarà necessario
contattare in tutto il mondo almeno 8000 famiglie,
assumendo:
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Per
raggiungere tale numerosità in un
tempo ragionevole è necessaria la
collaborazione di numerosi centri in tutto
il mondo. Per tale motivo si è costituito
per tale scopo un gruppo di studio multicentrico
che comprende 3 aree del mondo (Europa, America
ed Australia). |
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Organizzazione
ed amministrazione del TRIGR
Lo studio verrà condotto da un gruppo di
studio multi-nazionale suddiviso in tre grandi
aree geografiche (Europa, Canada, USA). Tale suddivisione è dettata
da motivi pratici inerenti il reclutamento e la
gestione pratica del progetto.
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Centri
internazionali coinvolti e coordinamento
Visto il successo del pilot study condotto in Finlandia,
il coordinamento dello studio a livello internazionale
verrà effettuato dal prof. Hans Akerblom
Università di Helsinki, Ospedale pediatrico
di Helsinki - Finlandia.
I centri coinvolti alla sperimentazione sono:
EUROPA
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NORD
AMERICA |
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AUSTRALIA |
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Per
quanto concerne la sperimentazione all’interno
dell’Azienda Ospedaliera Brotzu, verrà condotta
sotto la responsabilità del coordinatore
locale dr Marco Songini, Primario della Unità Operativa
di Diabetologia della medesima Azienda Ospedaliera.
Verranno coinvolte le seguenti struttura dell’Azienda
Ospedaliera Brotzu
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Persone
coinvolte nella sperimentazione |
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Protocollo
di intervento |
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Criteri
di inclusione dei soggetti
Perché un soggetto possa essere reclutato
per lo studio deve soddisfare i seguenti criteri:
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Il
soggetto viene poi randomizzato in uno dei
due bracci dello studio se soddisfa inoltre
il seguente criterio: |
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Criteri
di esclusione |
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Presenza
di gravi malattie quali anomalie cromosomiche,
malformazioni congenite, difficoltà respiratorie,
deficit enzimatici, ecc.
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Criteri
per il ritiro dei soggetti (cioè interruzione
del trattamento con il prodotto in sperimentazione/trattamento
sperimentale)
Qualora durante il corso di questo studio una strategia
alternativa dovesse risultare più efficace,
le famiglie verranno informate e ne potranno fare
uso.
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Reclutamento
Per reclutamento si intende la proposta della partecipazione
della famiglia allo studio TRIGR e la accettazione
dello studio da parte della famiglia stessa
con firma del consenso informato. Il reclutamento
potrà avvenire prima della nascita
o al momento del parto. In quest’ultimo
caso il prelievo per l’analisi genetica
verrà effettuato su blood spot e
non su prelievo dal cordone ombelicale,
dato che non si è avuta la possibilità di
spiegare adeguatamente alla madre le procedure
dello studio prima del parto, e non è quindi
disponibile il consenso informato per il
prelievo di sangue cordale.
Il reclutamento verrà condotto durante i
primi 2 anni dello studio nei centri partecipanti.
Il reclutamento proseguirà oltre i 2 anni
qualora non si raggiungesse in tale intervallo
di tempo la numerosità necessaria. Si ipotizza
che circa la metà dei soggetti verrà reclutata
in Europa.
In Sardegna si ritiene sia possibile randomizzare
un totale di 30 neonati nei 2 anni. Tale stima
deriva da una precedente indagine condotta nella
neonatologia dell’Ospedale Brotzu dal dr
Masile e collaboratori. Tale studio mirava ad indagare
l’outcome dei neonati da madre diabetica.
In base a questa indagine è risultato che
nell’Ospedale Brotzu nascono ogni anno 15-16
bambini da madre affetta da diabete tipo 1. Ipotizzando
che altrettanti nascano da padre diabetico, senza
tenere conto dei nati con un fratello/sorella già diabetico,
una stima per difetto fornirebbe 30 possibili neonati
da screenare ogni anno. Si ipotizza che il 45%
di questi presenti gli aplotipi di alto rischio
e potrebbe teoricamente essere randomizzato in
uno dei due bracci dello studio, in totale quindi
30 neonati nell’arco dei 2 anni.
Viste le condizioni di reclutamento si ritiene
che verranno reclutati un ugual numero di maschi
e di femmine. Vista la prevalenza degli aplotipi
di rischio è verosimile che la coorte sarà costituita
prevalentemente da soggetti di etnia caucasica.
Per facilitare il reclutamento e limitare la possibilità di
assunzione di proteine del latte vaccino da parte
dei neonati eleggibili per lo studio, verrà posta
la massima cura nell’identificare le famiglie
da includere prima della nascita del neonato. Al
momento del contatto verranno fornite informazioni
dettagliate sia verbali che scritte sullo studio
e verrà fatto firmare ai genitori un modulo
di consenso informato (v.allegato). Il neonato
parteciperà allo studio qualora abbia i
requisiti richiesti dai criteri di inclusione.
Le famiglie potranno essere inserite nello studio
anche direttamente al momento della nascita del
bambino nel reparto di ostetricia e di neonatologia.
Durante la gravidanza le madri con diabete
tipo 1 verranno individuate presso il servizio di diabetologia
e il reparto di ostetricia-gincologia. I padri
e i fratelli affetti da diabete tipo 1 verranno
identificati attraverso i servizi di diabetologia
(pediatrico e dell’adulto) e mediante anamnesi
familiare delle madri in occasione delle visite
di controllo effettuate durante la gravidanza presso
il reparto di ostetricia-ginecologia e neonatologia.
Sarà necessario vista la complessa organizzazione
dello studio che le madri partoriscano presso l’ospedale
Brotzu, affinché i neonati possano essere
tempestivamente screenati per genetica di rischio
e allattati secondo le procedure previste.
Per favorire la partecipazione, lo studio sarà inoltre
pubblicizzato all’interno dell’ospedale
con pannelli illustrativi e volantini, e anche
sui media, sul web e tramite le associazioni dei
diabetici.
Al momento del reclutamento sarà compilato
un modulo di reclutamento anonimo ed un modulo
di registrazione per le famiglie che parteciperanno
allo studio. Su questo modulo saranno contenuti
i dati sensibili del soggetto e della famiglia.
Tali dati rimarranno archiviati esclusivamente
presso il centro locale dell’Ospedale Brotzu.
Verrà attribuito un codice al soggetto che
verrà utilizzato per il trasferimento dei
dati al centro di elaborazione internazionale (Helsinki),
che avverrà quindi in forma totalmente
anonima attraverso il database protetto tramite
sito web.
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Randomizzazione
Al momento della nascita, il neonato che soddisfa
i criteri di inclusione i cui genitori
abbiano firmato il consenso informato alla
partecipazione allo studio, verrà sottoposto
a prelievo di sangue dal cordone ombelicale
per la ricerca dei marcatori genetici di
alto rischio per il diabete tipo 1. Qualora
presenti uno degli aplotipi HLA di alto
rischio come previsto dallo studio (v.
metodiche applicate – screening genetico)
verrà randomizzato, cioè assegnato
ad uno dei 2 gruppi di trattamento: con
formula normale a base di latte vaccino,
con formula a base di idrolizzato di proteine
del latte. La randomizazione verrà effettuata
centralmente tramite sito web accessibile
con password solo agli sperimentatori.
Qualora fosse impossibile l’allattamento
al seno da parte della madre, i neonati
assumeranno la formula di studio secondo
quanto stabilito dalla randomizzazione.
Tutti i soggetti che necessitino di allattamento
prima della randomizzazione riceveranno
soluzione glucosata o formula a base di
idrolizzato di caseina (Nutramigen, Mead
Johnson). I neonati inseriti nello studio
saranno identificati in modo chiaro in
modo da evitare erronea somministrazione
di latte o formula non consentita dal protocollo
durante il ricovero nel servizio di neonatologia.
Il codice di randomizzazione verrà aperto
quando l’ultimo neonato dello studio compirà 6
anni.
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Prelievi
di sangue cordale
Un campione e di sangue cordale (2-3 ml) verrà prelevato
per effettuare l’analisi genetica sui neonati;
alternativamente tale analisi potrà essere
effettuata anche su sangue capillare, in particolare
in quei casi in cui la randomizzazione avvenga
al momento del parto o subito dopo la nascita.
Il campione andrà raccolto il più presto
possibile, ma comunque dopo la firma del consenso
informato da parte dei genitori ed entro 7 giorni
dalla nascita.
Il campione di sangue cordonale o di sangue capillare
verrà inviato mediante corriere al centro
di tipizzazione genetica in Finlandia, che provvederà a
valutare il rischio genetico e a comunicarlo entro
5-7 gg al centro periferico che ha inviato il campione.
Solo i soggetti ad alto rischio genetico proseguiranno
nello studio mentre le altre famiglie (55%) non
proseguiranno e verranno informate del basso rischio
genetico del neonato di contrarre il diabete (sottolineando
tuttavia che tale rischio per quanto basso non è nullo
e che il neonato potrebbe nel futuro comunque sviluppare
il diabete tipo 1 anche se non soddisfa i criteri
di inclusione).
Qualora fosse disponibile sangue cordale in eccesso
rispetto a quello necessario per lo screening genetico,
verrà sierato e freezato a –20°C
per la futura analisi dei marcatori anticorpali.
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Follow
up clinico, sierologico e metabolico
I bambini saranno visitati all’età di
3, 6, 9, 12, 18 e 24 mesi e a 3, 4, 5, 6 e 10 anni
e saranno sottoposti a dei prelievi di sangue per
gli esami sierologici (2 ml entro il 2 anno di
vita, 5 ml successivamente). Con l’esame
a 3 e 6 mesi si valuterà anche la compliance
del soggetto alla dieta, misurando i livelli di
anticorpi alle proteine del latte vaccino nel siero.
All’età di 12, 18, 24 mesi e 3, 4,
5, 6, 7, 8, 9 e 10 anni verranno effettuate misurazioni
della glicemia post-prandiale e della HbA1c. All’età di
6 e 10 anni verrà inoltre effettuato un
OGTT.
La sperimentazione sarà condotta in ottemperanza
al protocollo ed alle linee Guida per la Buona
Pratica Clinica ed alle Disposizioni normative
applicabili.
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Intervento
nutrizionale
Formula studio
Le 2 formule dello studio sono formule complete
da un punto di vista nutrizionale per l’alimentazione
del neonato. Entrambe sono disponibili in commercio
anche in Italia. Esse sono:
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- Nutramigen in polvere prodotta dalla Mead Johnson Nutritionals.
Contiene come fonte
proteica caseina idrolizzata, come fonte
lipidica oli vegetali, come fonte glucidica
polimeri di glucosio.
- Formula di controllo Enfamil in polvere,
prodotta anch’essa dalla Mead Johnson Nutritionals.
E’una formula a base di latte vaccino ed è addizionata
di ¼ di Nutramigen allo scopo di rendere
le due formule indistinguibili da un punto di vista
organolettico.
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La
formula verrà etichettata in 4 differenti
colori – 2 per la formula di studio
e 2 per la formula di controllo. Ciascun
neonato riceverà esclusivamente la
formula di quel particolare colore per tutta
la durata dello studio. Ciò consente
una maggiore aderenza al protocollo in cieco,
facilita il controllo della randomizzazione
al momento della analisi dei dati ed evita
errori nella assegnazione della formula in
quanto la famiglia riconosce il “proprio
colore”. Solo la Mead Johnson Nutritionals
conoscerà la corrispondenza tra tipo
di formula e colore dell’etichetta.
Ciascun centro conserverà una certa quantità di
formula di ciascun colore in modo da poter dare
alla famiglia la formula adatta nel momento in
cui ci sia necessità.
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Tutte
le madri reclutate per lo studio saranno
incoraggiate ad allattare al seno i propri
neonati. I neonati saranno comunque randomizzati
al più presto possibile in modo che
il reparto di nonatologia o la madre abbiano
a disposizione la formula appropriata qualora
la madre non sia in grado di allattare al
seno. Lo l’intervento nutrizionale
durerà fino al compimento del 6° mese.
Se la madre scegliesse di allattare il bambino
fino a tale età senza introdurre altri
alimenti integrativi, le sarà suggerito
di utilizzare la formula studio dopo tale
età per almeno 2 mesi, cioè fino
agli 8 mesi. Allo stesso modo, se l’esclusivo
allattamento al seno dovesse durare fino
ai 5 mesi, il bambino riceverà la
formula dello studio per almeno 2 mesi cioè fino
all’età di 7 mesi. In ogni caso,
le restrizioni dietetiche previste termineranno
invariabilmente agli 8 mesi. La durata di
intervento scelta per lo studio è fattibile
da un punto di vista pratico e copre con
un notevole margine di sicurezza i 2-3 mesi
in cui si ritiene che l’intestino neonatale
sia permeabile alle proteine esogene, come
suggerito da numerosi studi epidemiologici.
Il trial dovrebbe alterare l’alimentazione
del neonato il meno possibile. L’allattamento
al seno sarà ad esclusiva discrezione della
madre e del pediatra curante.
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Informazioni
dietetiche
Le informazioni sulla condotta alimentare per il
neonato verranno date alla madre durante la gravidanza
o in occasione del ricovero in ostetricia per il
parto. A 7-10 gg dalla nascita la dietista chiamerà la
madre per informarla del risultato della tipizzazione
genetica, fornirà ulteriori informazioni
dietetiche verificando la dieta del neonato nel
periodo precedente e chiarirà eventuali
dubbi o problemi insorti. Ulteriori telefonate
verranno effettuate ad un mese e a 2, 4 e 5 mesi,
mentre a 3, 6 e 9 mesi verranno effettuate delle
visite di controllo in occasione delle quali verrà praticato
anche il prelievo di sangue per lo studio degli
anticorpi anti insula pancreatica e contro le proteine
del latte insieme ad un esame clinco.
Le visite successive saranno fatte a 12, 18, 24
mesi e annualmente fino al 6° anno.
I familiari riceveranno informazioni scritte e
verbali sulle modalità di allattamento e
svezzamento dei neonati. Verrà dato ai genitori
un manuale con indicate le modalità di alimentazione
del neonato, le età a cui è consigliato
introdurre i vari cibi secondo quanto prescritto
dalle linee guida alimentari di ciascun paese.
E’ importante che non vengano somministrate
al neonato proteine del latte vaccino sotto qualsiasi
forma. Perciò non si dovranno dare al bambino
latte, yogurt, formaggi, formule a base di latte
vaccino e di soia, carne di manzo o vitello, alimenti
contenenti estratti di carne, proteine del latte
e simili di cui sarà fornita una lista dettagliata
alla famiglia. Verrà fornita inoltre ai
genitori una lista di pappe e alimenti per neonati
disponibili sul commercio che si possono utilizzare
per lo svezzamento in quanto non contengono gli
alimenti proibiti. Il personale dello studio sarà costantemente
disponibile per chiarimenti in merito all’alimentazione
del bambino. La dieta del bambino sarà comunque
normale dopo gli 8 mesi d’età al più tardi,
come già detto.
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Monitoraggio
della compliance alla dieta priva di proteine
del latte
La compliance alla dieta priva di proteine del
latte verrà valutata al momento della dimissione
dal nido. Successivamente verrà valutata
con interviste telefoniche a 1-2 settimane, a 1
mese e a 2, 4 e 5 mesi, poi con interviste di persona
in occasione delle visite di controllo a 3, 6 ed
eventualmente 9 mesi. In tali occasioni verrà registrato
anche il quantitativo di formula che il bambino
ha assunto mediante registrazione del numero di
barattoli aperti nel periodo precedente, misura
della formula consumata e stima della formula gettata
via o utilizzata per altri scopi. La formula non
utilizzata verrà restituita alla fine dello
studio. La compliance alla dieta priva di proteine
del latte verrà anche valutata mediante
dosaggio a 3 e 6 mesi degli anticorpi contro le
proteine del latte eventualmente presenti nel siero
del bambino, che sono espressione della esposizione
alle proteine del latte stesse. Il dosaggio degli
anticorpi contro le protteine del latte vaccino
verrà effettuato inoltre in occasione di
tutte le altre visite annuali fono al 10° anno
allo scopo di valutare la relazione tra immunità contro
le proteine del latte vaccino ed autoimmunita contro
la beta-cellula pancreatica.
La stretta aderenza al protocollo dello studio
verrà verificata periodicamente da Montor
esperti.
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Diario
clinico del neonato
Al momento della randomizzazione verrà raccolta
una anamnesi relativa alle condizioni cliniche
durante la gravidanza e al periodo perinatale sia
del neonato che della madre (compresi peso alla
nascita ed età gestazionale). Si sottolinea
che lo studio verrà condotto solo in nati
a termine e non nei pretermine (vedi Criteri di
Esclusione). Verrà inoltre effettuato un
esame obiettivo sul neonato ed il tutto registrato
sul Case Report Form.
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Follow
up durante il periodo di intervento
Il pediatra curante verrà costantemente
informato di tutto ciò che il neonato farà e
dovrà fare.
Il bambino verrà visitato in ospedale all’età di
3, 6, 9, 12, 18 e 24 mesi, e all’età di
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 e 10 anni, o se dovesse sviluppare
il diabete. L’esame clinico effettuato a
ciascuna visita (per es. peso, altezza) verrà registrato
sul Case Report Form. In occasione delle visite
verrà raccolto anche un campione di siero
per la misurazione degli anticorpi anti insula
pancreatica. Tutti i campioni verranno aliquotati
e congelati fino al momento dell’analisi
che avverrà centralmente presso il laboratorio
dell’università di Helsinki in Finlandia.
All’età di 12, 18, 24 mesi e 3, 4,
5, 6, 7, 8, 9 e 10 anni verranno effettuate misurazioni
della glicemia post-prandiale e della HbA1c. All’età di
6 e 10 anni verrà inoltre effettuato un
OGTT.
Verrà posta diagnosi di diabete tipo 1 se è soddisfatto
almeno uno dei seguenti criteri:
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trattamento insulinico e almeno una delle seguenti
- storia clinica di chetoacidosi
- almeno 2 glicemie a digiuno =7.0 mmol/l
- glicemia casuale =11.1 mmol/l insieme a b. o
sintomi
- due glicemia random =11.1 mmol/l
- glicemia a digiuno =7.0 mmol/l e glicemia dopo
carico orale di glucosio =11.1 mmol/l (1.75 g/kg
di peso fino ad un massimo di 75 g), cioè una
curva da carico orale di tipo diabetico secondo
i criteri stabiliti da ADA/WHO
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Dopo
il 10 anno di età il
follow up potrà eventualmente proseguire
mediante il registro del diabete tipo 1 che è operante
in Sardegna sotto la responsabilità del
dr Marco Songini (Registro Eurodiab Sardegna). |
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Metodiche
applicate
Screening genetico
La selezione dei genotipi a rischio si basa su
precedenti studi di rischio calcolando un ragionevole
tempo di reclutamento. Sarà basata sulla
selezione dei seguenti aplotipi:
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- HLA-DQB1*0302/DQA1*05-DQB1*02
- HLA-DQB1*0302/x (dove x è diverso
da DQB1*02, DQB1*0301 o DQB1*0602)
- HLA- DQA1*05-DQB1*02/y (dove y è diverso
da DQA1*0201- DQB1*02, DQB1*0301, DQB1*0602 o DQB1*0603)
- HLA- DQA1*03-DQB1*02/y (dove y è diverso
da DQA1*0201- DQB1*02, DQB1*0301, DQB1*0602 o DQB1*0603)
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Un
familiare di primo grado di diabetico
che presenta uno di questi aplotipi
ha un rischio del 17.1% di sviluppare
entro 6 anni multipli anticorpi anti
insula pancreatica, rispetto al 2.8%
di chi non ha tali aplotipi.
Ai genotipi HLA DQB1 utilizzati nel pilot study
sono stati aggiunti quelli DQA1. L’effetto
di questa ulteriore tipizzazione è minimo
per le popolazioni nordeuropee, ma è molto
importante per altre popolazione ad es. i sardi.
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| Popolazione |
Diabete tipo 1 |
Controlli |
Ref. |
% |
numero |
% |
numero |
| Estonia |
78.4 |
97 |
14.1 |
269 |
Nejentsev at al. Tissue
Antigens 1998; 52:473 |
| Finlandia |
81.0 |
316 |
22.5 |
1000 |
Ilonen et al. Eur J Immunogenet
2000 |
| Ungheria |
87.5 |
112 |
21.0 |
210 |
Hermann et al. unpublished |
| Italia (Sardegna) |
90.0 | |
