REGISTRO T1D
   
 
In epidemiologia, gli studi della variazione geografica e temporale dei tassi di mortalità o di incidenza di alcune malattie croniche sono spesso utilizzati per formulare delle ipotesi sulla eziologia di dette malattie. Queste ipotesi sono rivolte alla ricerca di fattori ambientali e genetici che possono essere all’origine della variazione geografica e temporale. Quindi, quanto meglio saremo in grado di descrivere la distribuzione di una malattia, tanto meglio saremo in grado di capirne l’eziologia.
Nel caso specifico del diabete tipo 1 nell’infanzia di cui ci occuperemo, è infatti impossibile prevenirne e controllarne lo sviluppo e le complicanze se non conosciamo la frequenza con cui essi si verificano. Perciò il loro monitoraggio deve essere parte integrante di qualsiasi programma governativo per il diabete, così come per altre malattie non infettive. Infatti, l’accurata sorveglianza è necessaria, non solo per la comprensione dell’eziologia e la prevenzione della malattia stessa, ma anche per la programmazione delle risorse sanitarie da destinare per essa. Questo è tanto più importante se si considera che, tra le gravi malattie croniche dell'infanzia negli Stati Uniti e in Europa occidentale, il diabete mellito insulino-dipendente è secondo per incidenza solo all’asma. Rappresenta perciò uno dei principali problemi di salute in molti paesi.
L'eziologia del diabete tipo 1 resta ancora sconosciuta, anche se è ampiamente accertato che l'origine del disturbo sia multifattoriale, legata ad un'interazione tra predisposizione genetica e fattori ambientali.
Lo studio dell’epidemiologia nel diabete ci viene in aiuto nella formulazione di ipotesi inerenti i possibili fattori causali della malattia. In particolare, un rapido cambiamento dell’incidenza che avviene in una popolazione stabile da un punto di vista genetico, implica l’azione di fattori non genetici e l’effetto dei geni di rischio dipende dalla popolazione, dal periodo e dal luogo esaminati. In tal caso la ricerca di fattori ambientali si indirizzerà su particolari eventi che hanno modificato l’ambiente in quel lasso di tempo o che differiscono tra le diverse aree caratterizzate da differente incidenza per la malattia.
Il “calcolo” della frequenza del diabete sia in termini di distribuzione geografica che di andamento temporale ha quindi acquistato un ruolo predominante nello studio della malattia.
Fino ai primi anni Ottanta ben poco si sapeva sulla frequenza del diabete tipo 1 e della sua distribuzione geografica. Alcuni studi già esistevano, ma era difficile confrontare i risultati ottenuti nei vari paesi in quanto le metodiche utilizzate e l’età considerata erano differenti. Nel 1983 un gruppo di epidemiologi si riunì a Philadelphia per iniziare a stabilire gli standard dei registri di malattia per il diabete tipo 1. E’ in quegli anni che si è iniziato a registrare in modo uniforme il numero di nuovi casi di diabete tipo 1 nei bambini e in quegli anni nascevano quindi i principali registri della malattia soprattutto nei paesi del nord Europa, caratterizzati già allora da un servizio sanitario molto ben organizzato Nel 1983 si aveva il sogno che i registri di incidenza si sarebbero sviluppati in molti paesi e si sarebbe potuta creare una mappa dell’incidenza del diabete tipo 1 in tutto il mondo. Tuttavia l’interesse per lo sviluppo dei registri è cresciuto solo successivamente, quando l’analisi dei dati esistenti ha mostrato che il luogo di nascita e di residenza di un individuo costituiscono i maggiori fattori di rischio per la malattia.
Alla fine degli anni Ottanta, quindi, i ricercatori di molti paesi europei decisero di raggruppare i registri per il diabete tipo 1 e di sostenere la istituzione di nuovi registri nelle aree non ancora coperte. Tutti questi registri avrebbero dovuto raccogliere i nuovi casi di diabete nello stesso identico modo rendendo così confrontabili i risultati ottenuti e consentendo di ottenere una mappa precisa del diabete tra i bambini europei. Questo ambizioso progetto di nome EURODIAB A (Europe and Diabetes) ebbe il suo start ufficiale il 1 gennaio 1989 sotto l’egida della comunità europea che forniva anche i pochi fondi necessari per il centro di coordinamento a Odensa in Danimarca. Ha raccolto negli anni scorsi e continua a raccogliere tutti i nuovi casi di diabete tipo 1 (insulino-dipendente) che esordiscono al di sotto di 15 anni nelle aree coperte dai registri aderenti al progetto, che oggi hanno raggiunto il numero di 44 e coprono una popolazione di circa 20 milioni di bambini.
   
La Sardegna fa parte di questo progetto fin dal suo inizio nel 1989. Il registro Sardo raccoglie infatti i nuovi diabetici insulino-dipendenti che siano stati diagnosticati dal 1° gennaio 1989 in poi e che abbiano un’età compresa tra 0 e 30 anni. Infatti il registro Eurodiab Sardo prese la decisione di indagare il diabete e i fenomeni ad esso legati fino ad una età maggiore rispetto a quella scelta dagli altri centri europei. Nei passati 14 anni tutti i centri diabetologici della Sardegna hanno attivamente partecipato alla raccolte delle informazioni cliniche relative ai nuovi diabetici di tipo 1 di questa fascia d’età.

La Sardegna riveste un ruolo molto particolare per quanto riguarda l’incidenza del diabete tipo 1. La sua alta incidenza e le sue peculiari caratteristiche geografiche e genetiche la rendono un luogo interessante per lo studio dell'epidemiologia della malattia.
I primi dati epidemiologici sul diabete insulino-dipendente nell'isola risalgono al 1984-86, quando, tra i residenti nella provincia di Cagliari di età compresa fra 0 e 18 anni, fu evidenziata una prevalenza di 1,58/1000 e un'incidenza di 24/100.000, ben superiori a quelle di altre regioni d'Italia e del mondo. Queste evidenze sono state poi confermate da successivi studi nei quali è stata riportata negli anni 1989-90 un'incidenza di 30,7/100.000 per la fascia d'età 0-14 e di 24,1/100.000 per la fascia 0-29.
Più recentemente, l’incidenza annua standardizzata per sesso ed età riferita agli anni 1989-1999 è stata di 38,8/100.000 (95% C.I. 36,7-41,1); essa è risultata significativamente più alta tra i maschi [46,8/100.000 (95% C.I. 43,4-50,2)] che tra le femmine [32,3/100.000 (95% C.I. 29,4-35,2)] con un rapporto maschi/femmine di 1,45. Considerando le differenti fasce d’età quinquennali la più alta incidenza media negli anni 1989-1999 è stata rilevata nella fascia 10-14 anni (44,4/100.000) similmente a quanto riportato da altri studi, tuttavia l’incidenza appare elevata già nella fascia 5-9 anni (44,2/100.000). Andando ad analizzare separatamente i due sessi notiamo che nel sesso femminile l’incidenza maggiore si rileva nella fascia 5-9 (38,0/100.000) mentre nel sesso maschile nella fascia 10-14 anni (55,7/100.000). Il picco di incidenza si registra ai 9 anni d’età [54,6/100.000 (95%C.I. 45,5-65,5)]. La mediana dell’incidenza è anch’essa ai 9 anni. Questi dati sono in accordo con quanto riportato in letteratura per altri paesi.
Per quanto concerne la distribuzione geografica del diabete in Sardegna analizzata con metodo Bayesiano sui dati raccolti dal registro sardo per il diabete tipo 1 negli anni 1989-99, le aree a più alto rischio sembrano concentrarsi nella zona sud-occidentale (pianura del Campidano), mentre quelle a più basso rischio si trovano nella zona nord-occidentale dell'isola (Sassari e Alghero). Tuttavia, non ci sono differenze significative tra le zone a più alto e più basso rischio, e ciò rende molto difficile l'identificazione di un possibile fattore causale di natura ambientale.
Questa distribuzione geografica ricalca solo in parte quella del pre-diabete cioè degli autoanticorpi, marcatori della fase preclinica della malattia. Infatti la prevalenza degli ICA tra i bambini sardi in età scolare sembrerebbe più elevata nella provincia di Sassari rispetto a quella di Oristano e Nuoro (70).
L'elevata frequenza di diabete tipo 1 nelle zone centro-occidentali è stata evidenziata anche da uno studio condotto nella sola provincia di Oristano, in cui viene riportata un'incidenza negli anni 1993-2000 di 52,7/100.000 (95% C.I. 42,2-63,0) nella classe 0-14 e di 21,5/100.000 (95% C.I. 31,2-42,7) nella classe 0-29. Questo studio ha investigato anche l’andamento temporale dell’incidenza del diabete tipo 1 nella provincia di Oristano ed ha evidenziato per l’età 0-14 anni un picco epidemico nel 1998 con 24 casi osservati rispetto ai 13 attesi (p=0,004), e un nadir nel 1994 con soli 5 casi osservati rispetto ai 14,5 attesi (p=0,03). Tuttavia la bassa numerosità del campione pone problemi di interpretazione di questi risultati.
La semplice analisi delle incidenze rilevate in Sardegna nel tempo, mostra un incremento dal 24/100,000 nel 1987 al 37,8/100.000 rilevato negli anni 1989-98. I dati relativi ai ricoveri per esordio del diabete nella provincia di Cagliari dal 1958 al 1987 sono in accordo con questi rilievi poiché vanno da 22 casi nel 1958 a 44 nel 1987 (Paola Frongia, personal comunication), sebbene la metodologia applicata non consenta una validazione della completezza della registrazione. Tuttavia lo studio Eurodiab non è stato in grado di evidenziare in Sardegna un incidenza statisticamente significativa nel decennio considerato [1,1% annuo (95% C.I. -1,0 – 3,1)], con una completezza di accertamento del 86,9%. Le analisi in merito all’incremento del rischio nell’isola risultano quindi contrastanti, probabilmente anche per la limitata numerosità dei dati.
Per quanto riguarda l’incremento del rischio nell’isola, un importante studio retrospettivo condotto sui registri della leva militare tra i soggetti maschi a partire dalla coorte di nascita del 1936 documenta che in Sardegna, all’età di 18 anni, quasi 5 individui su mille vengono riformati a causa del diabete di tipo 1. Il dato assume particolare significato se si considera che nelle classi di leva più vecchie, quelle a cavallo della seconda guerra mondiale, il diabete di tipo 1 come causa di esonero dal servizio di leva era praticamente inesistente. Solamente a partire dagli anni 60, il diabete di tipo 1 diventa una causa di esonero dal servizio militare abbastanza frequente e il suo impatto è continuato a crescere fino ai giorni nostri. Questo dato non solo conferma che la malattia, nel sesso maschile, è sempre più frequente in Sardegna ma dimostra anche che la sua diffusione è piuttosto recente, suffragando il ruolo di alcuni nuovi fattori ambientali, prima scarsamente diffusi, come elementi promotori della malattia.
Particolarmente interessante risulta quindi l’analisi dell’andamento temporale dell’incidenza ottenuto dai dati del registro sardo per il diabete tipo 1. L’incidenza nella fascia d’età 0-14 anni globalmente intesa è cresciuta del 2.8% all’anno (95% C.I. 0,4-5,1) (p=0,002) negli 11 anni considerati. Non si è evidenziato alcun effetto del sesso e dell’età sull’incremento temporale; questo significa che in ciascuna fascia d’età si è avuto un incremento temporale dell’incidenza che non è risultato significativamente differente da quello delle altre classi e che l’incremento dell’incidenza nei maschi non è significativamente differente da quello nelle femmine. In altre parole, un particolare sesso o una particolare fascia d’età non influenza in modo diverso rispetto alle altre l’andamento dell’incidenza nel tempo.